爱福丁农药中毒胆碱酯酶下降与临床症状相关性分析-临床医学论文
毕业论文有机磷中毒症状与胆碱酯酶活力有关，胆碱酯酶活力越低，中毒症状越重。而本院2005年4月至2006年4月诊治的6例爱福丁3号中毒患者，中毒后胆碱酯酶明显下降，临床有机磷中毒症状轻，且无烟碱样症状，胆碱酯酶(Ach)恢复慢，阿托品用量小，预后较好，与有机磷中毒诊断标准有明显不同，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 1般资料
本组6例均为女性；年龄18～32岁。口服农药原液量约20～50ml（50ml/瓶）；就诊时间0.5～2h。主要症状: 恶心、呕吐、腹痛、头晕乏力，微汗、流涎、面色苍白，无严重意识障碍。体检：神清，双侧瞳孔正常无缩小，双肺无明显湿音，血压正常，肌肉无震颤，神经系统无阳性体征。血胆碱酯酶72～152U/L（正常值4000～11000U/L），血常规、胸片正常，肝肾功能正常。
1.2 治疗
立即给予清水洗胃，在加速毒物排泄、对症治疗基础上应用阿托品1～5mg 静推，1次/15min，直至出现阿托品化后，用小剂量阿托品维持（0.5mg, 肌注,1次/3h，逐渐减量），未用其他特殊解毒剂。
2 结果
6例患者中达到有效阿托品化最小剂量5mg，最大15mg；应用阿托品总量最小15mg，最大200mg;胆碱酯酶恢复正常时间最短5d，最长11d；治疗过程中患者乏力症状明显，但均未遗留有后遗症，全部治愈出院。
3 讨论
口服爱福丁3号中毒导致乙酰胆碱酯酶（AchE）降低，而临床症状却不似典型有机磷中毒表现；张魁［１］曾作报道，但未提示含有机磷成分，并对其治疗和病情表现未作明确解释。国家卫生部有机磷中毒诊断标准［２］：AchE下降为正常值50%～70%，属轻度中毒；下降为正常值30%～50%，属中度中毒；＜30%为重度中毒。本院诊治的6例口服爱福丁3号农药后，AchE活力均明显降低，为正常值的4%左右（150/4000U/L），按诊断标准属重度中毒，但此6例临床表现有机磷中毒症状轻，没有出现胆碱能危象，瞳孔大小正常，皮肤无明显湿冷，肺部无音，与典型的有机磷中毒表现不同，中毒症状与胆碱酯酶降低程度2者不平行，阿托品用量亦远远低于有机磷中毒，临床症状恢复快，胆碱酯酶恢复慢，预后较好。
爱福丁3号是1种混合农药杀虫剂，主要成分为含24.5%的阿维菌素煤油乳剂、8%毒死蜱（北京奇克农药厂提供资料）。毒死蜱属有机磷类，又名氧吡硫磷(dursban或lorsban)，可以明显抑制胆碱酯酶活性，而对脑突触体烟碱型自主受体功能(nicotinic auto-receptor function, NAF)也有显著的抑制作用［３］。已知NAF在体内主要是正反馈调节乙酰胆碱（Ach）的释放，当接触毒死蜱时，AchE活力受到较强烈的抑制，突触间隙和神经肌肉接头处Ach 堆积，这时NAF 被抑制，减少Ach 的反馈性释放。
阿维菌素（Avermectin, AVM），是1种生物化学农药，属于第3代农药杀虫剂，结构类似于大环内酯化合物。中毒的机制：在较低浓度时，体内的AVM发生立体选择性地反应，调节谷氨酸门控Cl-通道，带负电荷的氯离子大量流入细胞内，引起细胞的超极化作用［４］。细胞不能兴奋，致使神经传导受阻，产生长时间的高强度抑制效应,神经突触释放Ach减少。胆碱酯酶与有机磷中毒症状的关系：有机磷农药抑制了神经系统的AchE活性，使胆碱能神经的`化学传递递质Ach大量蓄积，作用于胆碱能受体导致胆碱能神经系统功能混乱［２］。以往的临床工作中强调了胆碱酯酶活力降低是导致出现有机磷中毒症状的机制，并且以胆碱酯酶活力水平来衡量急性有机磷中毒的程度。但爱福丁中毒后胆碱酯酶活力与有机磷中毒表现不相平衡。爱福丁农药毒死蜱降低胆碱酯酶活力，通过NAF降低了乙酰胆碱的释放，而阿维菌素通过抑制神经细胞兴奋性，也降低了乙酰胆碱酯酶的释放，使神经突触Ach蓄积减轻，胆碱能症状改善。患者感乏力明显，推测可能与神经细胞兴奋性降低有关。
因此作者认为，有机磷中毒引起胆碱酯酶活性下降，导致乙酰胆碱积聚，乙酰胆碱积聚的程度才是提示有机磷中毒程度的标志。在临床上救治有机磷中毒时，不应以血胆碱酯酶浓度作为衡量中毒轻重及用药的标准，而对此类药物中毒的治疗，可在使用胆碱酯酶复能剂和抗胆碱药基础上，考虑加用抑制Ach释放的药物。
【参考文献】
1 张魁. 爱福丁中毒致胆碱酯酶下降5例临床分析. 中华现代内科学杂志, 2005, 10： 892.
2 张文武. 急诊医学. 北京：人民卫生出版社, 2003.501.
3 伍1军, 孙英健, 鲍凯瑞. 有机磷类杀虫剂对脑突触体烟碱型自主受体功能的影响. 中华劳动卫生职业病杂志， 2003, (6) 3: 188～190.
4 Shoop W L , Mrozik H, Fisher M H. Structure and activity of avermectins and milbemycins in animal health. Veterinry Parasitology , 1995 , 59(2) :139～156.
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